我国城镇居民基本医疗保险政策分析与制度完善

【摘要】自2007年开始试点以来,我国城镇居民基本医疗保险政策已经取得了一定的成绩,但也面临着诸多的问题。为了解城镇居民基本医疗保险政策运行情况,发现试点中存在的问题及原因,总结试点经验,探索政策发展规律,为完善城居保政策提供科学的决策依据。本研究拟通过文献研究、历史分析、政策比较、实证分析等研究方法来探讨城镇居民基本医疗保险政策面临的问题,提出了论文的主要研究内容。本论文将重点关注以下四个方面的问题：(1)城镇居民基本医疗保险政策的变迁历程、影响因素,以及城镇居民基本医疗保险政策变迁具有哪些特征,存在怎样的问题?(2)城镇居民基本医疗保险的核心政策目标与执行状况、当前试点城市城镇居民基本医疗保险政策运行情况、以及在制度公平性这一核心政策目标方面取得了哪些进展?(3)城镇居民基本医疗保险政策评估与风险识别,重点关注参保意愿的情况如何?哪些影响因素了居民的参保?服务利用的情况如何?哪些因素影响服务利用?制度满意度的情况如何?哪些因素影响了居民满意度?(4)城镇居民基本医疗保险面临哪些制度瓶颈和深层次问题?需要怎样的配套措施来完善和推进居保制度改革?通过研究和回答以上四个方面的问题以达到梳理政策脉络、提供理论指导、了解政策现状、识别政策风险、提供政策建议的目的。首先,从城镇居民基本医疗保险政策的政策变迁历程来看,建国以来关于城镇居民的医疗保障的相关政策历经了三个主要阶段：一是依附于公费和劳保制度的居民“半费”保障阶段(1951-1992)。二是制度缺失下的居民自我保障阶段(1993-2007)。三是城镇居民基本医疗保险政策试点和完善阶段(2007-至今)。研究发现,财政约束与政府观念是城镇居民医保政策变迁的首要影响因素,而传统医保政策发展的路径依赖与利益集团的薄弱也间接影响了居保政策的出台。从制度变迁的契机来看,机制缺欠与新医改政策议题的扩散则成为决定城镇居保政策出台的关键因素。从总体上看,我国城镇居民基本医疗保险政策是一场渐进式的改革,具有自上而下与自下而上相结合；强制性与诱致性变迁相结合；从应急性到系统性改革的特征。其次,本研究以国务院关于城镇居民医疗保障情况的试点调查的九个城市的居保政策作为蓝本,对城镇居民基本医疗保险政策的政策运行情况进行详细分析和比较。对城镇居民基本医疗保险政策在参保人群、筹资标准、服务利用、政策待遇、管理监督等环节的政策规定进行了分析和比较研究,找出试点城市居保政策的共同点和特征,经验和不足。通过对9个城市的实证调查数据来了解居保的参保、筹资、服务利用、实际受益、居民负担、制度满意度等情况进行了分析,来识别政策存在的问题和风险。(1)从试点城市医保政策的筹资公平性来看,采用通过国际上研究公平性比较通用收入五分法,通过计算城镇居民医保的Gini系数、集中指数以及Kakwani指数来分析居民基本医疗保险的公平性。通过计算,2007年城镇居保医疗保险筹资的Kakwani指数为0.18。说明筹资在人群中是累进的。表明筹资后的收入公平性有所改善。2011年城镇居保医疗保险筹资的Kakwani指数为0.37。城镇居民基本医疗保险筹资也呈累进特点,即较低收入居民承担的卫生筹资负担比较高收入的居民轻。体现了城镇居民基本医疗保险政策筹资环节的公平性。(2)从试点城市城镇居民基本医疗保险的服务利用公平性来看：被调查的城镇居民基本医疗保险试点城市的服务需求和利用存在着以下几个方面的显著特征：一是服务需求与收入情况不匹配,收入越低的人群越容易患病,其服务需求越高,存在着与收入密切相关的健康不平等。低收入组在两周患病率、慢性病患病率、因病卧床率均远高于高收入组。二是服务利用与收入情况密切相关。收入越低的人群,未就诊比例越高。其中因经济困难而未就诊的比例在历年均是排名第一的关键因素。随着收入的降低,未就诊的比明显最高。(3)从试点城市城镇居民基本医疗保险的负担公平来看：依然存在着由于疾病而因病致贫的现象。研究表明虽然城镇居保医疗保险对缓解和减少医疗家庭灾难性支出和因病致贫方面发挥了一定的作用,但是由于家庭经济情况和患病严重程度的不同,实际负担的“不公平”现象依然存在。再次,研究还就试点城市城镇居民基本医疗保险政策的参保、服务利用和满意度进行了专门研究和评估。首先,从城镇居民基本医疗保险政策的参保意愿及其影响因素来看,城镇居保的参保率增长比较迅速。但历年均有少部分人群应参保为参保,存在着一定的“逆向选择”风险。其次,从城镇居民基本医疗保险政策服务利用来看,虽然城镇居保制度的出台时间较晚,其具有制度的后发优势,发展比较快的特征。但参保居民与应参保未参保居民在患病情况方面基本上没有很大的差别。缺乏对未参保居民的政策吸引力。再次,从城镇居民医疗服务利用的影响因素来看,性别、年龄、教育程度、婚姻状况等个人基本特征及健康状况变化、是否患病等健康因素对是否参加体检具有显著影响；婚姻状况、健康意识、家庭收入对患病是否就诊影响不显著。除了两周内是否患病这一因素显著外,其他因素对是否应住院未住院均没有显著影响。最后,本研究归纳并总结了试点过程中我国城镇居民基本医疗保险政策存在的瓶颈问题,并结合目前学界关于城镇居民基本医疗保险政策发展的理论探索以及专家咨询的意见,参考一些地方典型经验做法的基础上,提出完善我国城镇居民基本医疗保险政策的政策建议与实施路径。从现行城镇居民基本医疗保险面临的制度瓶颈问题来看,各个环节均存在一些迫切需要解决的现实问题：(1)在参保环节：存在着对参保人群界定不清；由于户籍制度的原因造成了参保范围狭窄,大部分流动人口和农民工被排除在制度之外；部分人员参保意愿不强,连续参保的激励薄弱；“自愿参保”的原则造成一定程度的选择性参保,制度覆盖面扩展迅速但可能难以维持等问题。(2)在筹资环节环节：存在着筹资与财政补偿分类复杂；筹资水平增长过快,造成了地方政府财政和各地居民的负担不均。(3)在服务利用环节：存在着参保居民的服务利用依然存在着收入相关的不平等状况,参保居民对保障范围和保障水平不满意。城镇居民基本医疗保险服务水平也有待提高。(4)在医疗保险制度管理与统筹环节：存在着医保基金管理过度强调财务平衡和结余水平高导致制度效率损失；医疗费用支付机制不科学,尚未建立有效的医疗服务购买机制；城镇居民基本医疗保险未能与医疗服务体系改革形成有效的配合；城镇居民基本医疗保险的制度统筹衔接问题逐步显现等问题。为此,本研究依据循证决策理论,从政策理念、政策原则、政策环境、政策可行性等方面的考虑出发,进一步就城镇居民基本医疗保险政策改革优化过程中的主要问题进行了重点探讨,就居保政策各个环节的问题提出了完善我国城镇居民基本医疗保险政策的针对性的政策建议。重点强调了在短期内要大幅度提高城镇居保的筹资水平和保障水平,空间均十分有限的现行制度环境下,迫切需要进行以下三个方面的改革：一是进行医保支付制度的改革；二是结合医疗服务体系的改革,促进社区卫生服务尤其是家庭责任医生制度的构建,以形成医保费用的“守门人制度。”三是必须加强对医保基金的监督和管理,提高医保机构的经办效率。
【作者】贺小林；
【导师】梁鸿；
【作者基本信息】复旦大学，社会管理与社会政策，2013，博士
【副题名】基于9个试点城市调查数据的实证研究
【关键词】城镇居民基本医疗保险；政策变迁；政策公平性；政策风险；实证研究；

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